18. Juni 2007 - Möbelhausbrand - 9 Tote FA, unbekannte Anzahl an Verletzten

(ar) Charleston/SC (USA) - Beim Brand eines Großmarktes für Möbel starben während der Brandbekämpfung neun AGT. Zum Unfallzeitpunkt befanden sich die FA zusammen mit weiteren AGT im Innenangriff und waren auf der Suche nach vermissten Zivilisten.

Der genaue Unfallhergang ist noch unklar; wahrscheinlich führten schnelle Brandausbreitung und der Einsturz des Daches sowie Teile des Hochregallagers innerhalb des Gebäudes zu den Todesfällen. Weitere FA konnten sich durch die Fensterfront ins Freie retten.

Auffällig ist, dass die Opfer relativ weit voneinander entfernt im Gebäude gefunden wurden. Bundesinstitutionen haben die Untersuchung des Unfallhergangs übernommen.

Quelle: Sammlung von Berichten zum Unfall auf firehouse.com
Weitere Infos:

Video , Hinweis von Firefighterclosecalls.com
vorläufige, inoffizielle Darstellung des Einsatzablauf

22.08.07 9 Tote in Charleston: Untersuchungskommission gibt vorläufige Empfehlungen bekannt.

(ar) Charleston/SC (USA) - "Die Feuerwehr Charleston benutzt veraltete Taktiken und betagte Ausrüstung, die grundlegenden Änderungen unterzogen werden müssen, um allgemein anerkannte Standards zu erreichen". So zumindest die Aussage der Untersuchungskommission.

Eine unabhängige Untersuchungskommission aus Experten im Brandschutz stellte die Ergebnisse und Handlungsempfehlungen basierend auf den Abläufen des Einsatzes im Sofa Super Store dar, bei dem 9 FA ums Leben kamen (wir berichteten).

U.a. beinhaltet die Liste der Verbesserungen mangelhafte Ausrückungsstärken, ungenügende Umsetzung von Sicherheitsvorschriften und das Versäumnis, moderne, national anerkannte Techniken und Taktiken umzusetzen.

Die Kommission will weitergehende Ergebnisse ihrer Untersuchung und weiterführende Ergebnisse zu einem späteren Zeitpunkt bekannt geben. Die bereits festgestellten Mängel waren jedoch derart gravierend, dass sie schnellstmöglich behoben werden müssten. Hinzu kommt, dass viele Empfehlungen sehr schnell und mit wenig Aufwand umzusetzen wären, teilte ein Mitglied der Kommission mit.

Auch die Politik unterstützt dieses Vorhaben und ist gewillt, benötigte Gelder unkompliziert bereitzustellen.

Laut der Kommission wurde die Ausrüstung der Feuerwehr nicht veränderten Bauweisen und der weitläufigen Verwendung von Materialien angepasst, welche Feuer heißer und schneller brennen lassen. Daher wären die Sicherheitsreserven sehr eng gewesen.

Auch personelle Veränderungen in der Führung der Feuerwehr sind nach Bekanntgabe der vorläufigen Untersuchungsergebnisse zumindest nicht unwahrscheinlich.

Die Empfehlungen:

Personal

• Schaffung drei neuer Stellen: Safety officer (Abteilungsleiter Sicherheit), Führungsassistent für den Einsatzleiter und Pressesprecher.
• Besetzung der Leitstelle mit zwei Personen rund um die Uhr.
• Alle Löschfahrzeuge mit mindestens drei FA besetzen; Ziel sollen mindestens vier FA sein.
• Führung und Atemschutzüberwachung: Beachtung nationaler Standards und Verwendung einer formellen Führungsstruktur bei allen Einsätzen.
• Verwendung einer Führungskraft zur Beachtung von Sicherheitsgrundsätzen (AL Sicherheit).
• Umsetzung eines Systems um alle Angehörigen von städtischen Behörden an Einsatzstellen zu kontrollieren und überwachen.

Sicherheit:

• Sicherstellen, dass FA vollständige PSA tragen (inkl. PA) und auf der Anfahrt Sicherheitsgurte anlegen. Befolgung nationaler Standards, nach denen ein Sicherheitstrupp aus 2 FA für jeden Trupp innerhalb des Gebäudes werden muss (two in – two out).
• Sicherheitsmaßnahmen auch gegenüber FA durchsetzen, die keinen Dienst haben und von sich aus zu Einsätzen ausrücken.

Ausbildung:

• Ausbildung aller Führungskräfte in Führungsgrundsätzen und Sicherheitsmanagement.
• Mindest-Ausbildungsstandards für neue Feuerwehrmann-Anwärter erhöhen.

Kommunikation

• Erweiterung der AAO zu Gebäudebränden, damit mehr Einheiten und Führungskräfte bereits im ersten Alarm anfahren.
• Einrichtung eines RIT bestehend aus einem LF vor Ort, um verunfallte FA retten zu können.
• Minimierung von kryptischen Zahlencodes im Funkverkehr zu Gunsten von Klartext, den alle verstehen können.

Ausrüstung.

• Verwendung von Schlauchleitungen mit größerem Durchmesser zur effektiveren Brandbekämpfung. Beschränkung der Verwendung von (Hochdruck-) Schnellangriffsleitungen, die bisher als Erstangriffsleitung bei vielen Bränden dienten.

25. Mai 2008 - Abschlussbericht der Unfallkommision

Die Unfallkomission gab ihren Abschlussbericht zum Unfall im Sofa Super Store bekannt. Die wichtigsten Erkenntnisse sind nachfolgend aufgelistet:

Der 272 Seiten umfassende, sehr detaillierte Bericht der städtischen Untersuchungskommission, die aus externen Experten besteht, stellt eine ganzheitliche Aufarbeitung des tragischen Todes von 9 FA am 18. Juni 2007 dar.
Er enthält neben eingehender Schilderung der kalten Lage auch einen detailierten Einsatzablauf und viele Anhänge mit Informationen wie z.B. einer vollständigen Abschrift des gesamten Funkverkehrs während des Einsatzes, von der Notrufannahme angefangen.

Ursache des Brandes waren wohl unachtsam entsorgte Zigarettenkippen, die an der Außenwand des Gebäudes, eines Möbelhauses mit mehreren Nebengebäuden, gelagerte Möbel und Müll entzündeten und schließlich zu einem Brand führten, der nach Berechnungen des NIST eine Intensität von 50 bis 125 MW (!) hatte. Das Gebäude war sehr komplex, da es durch stetige An- und Umbauten immer mehr erweitert worden war und keine Brandschutzmauern oder Sprinkler vorhanden waren. Dazu kommt die immense Fläche, die das Gebäude einnahm, von über 4700 m².

Der Brand breitete sich dann auf Anbauten an das eigentliche Haus aus, für die es keine Baugenehmigungen gegeben hatte. Durch diese und weitere Anbauten waren aus ursprünglich einzeln stehenden Gebäuden, die alle für sich auch nicht gesprinklert sein mussten nach den geltenden Bauvorschriften, ein großer Komplex zusammenhängenden umbauten Raumes geworden, der eigentlich eine automatische Sprinkleranlage haben müssen. Die Anbauten waren auch in nicht feuerbeständiger Bauweise ausgeführt („F0“) und boten somit wenig bis keinen Feuerwiderstand. Davon ab waren alle Ausgänge bis auf den Haupteingang verschlossen, blockiert oder durch die Umbauarbeiten unbrauchbar gemacht worden. Dazu kommt noch, dass unerlaubter Weise größere Mengen an Gefahrstoffen (Lacke, Farben, Verdünner etc.) gelagert wurden, welche in Kombination mit der an sich schon hohen betriebsspezifischen Brandlast (Möbel, Kissen, Polsterungen etc.) wohl zu der zügigen Brandausbreitung beitrugen.

Der Brand breitete sich dann weiter auf den Hauptausstellungsraum, die angrenzenden Ausstellungsräume und das rückwärtig gelegene Lagerhaus aus.

Als Kräfte zuerst vorgingen, war innerhalb des Gebäudes noch kein Rauch zu sehen. So wurde neben einem im Außenangriff vorgenommenen Schnellangriffsrohr auch Rohre in durch das Gebäude an den auf der Rückseite gelegenen Brandherd vorgenommen, welche jedoch durch mangelhafte Löschwasseversorgung erst mit Verzögerung eingesetzt werden konnten.

Innerhalb nur weniger (ca. 5 min) setzte jedoch eine massive Verrauchung des Hauptausstellungsraumes ein, welche darauf zurückzuführen ist, dass sich davor Rauch in den Hohlräumen über den abgehängten Decken angesammelt hatte und als dieses Volumen gefüllt war, Rauch quasi „schlagartig“ den Raum füllte. Parallel nahm auch die Temperatur innerhalb des Gebäudes zu, was sich durch eine unter der Decke angesammelte Heißgasschicht erklären lässt.

Innerhalb weiterer ca. 5 min änderten sich die scheinbar die Bedingungen innerhalb des Gebäudes derart zum negativen, dass alle dort eingesetzten FA ihre Schlauchleitungen verließen und versuchten, Ausgänge zu erreichen und sich ins Freie zu retten. Ab dann wurden von den in Not geratenen FA auch Funksprüche abgesetzt, die jedoch draußen nicht aufgenommen wurden.

Ursache für diese dramatische Verschlechterung der Lage könnte ein Teileinsturz der Decke im hinteren Bereich des Gebäudes sein, wodurch große Mengen an überhitzten Gasen freigesetzt worden wären, durch welche die FA starker Wärme ausgesetzt worden wären. Auch eine Schnelle Brandausbreitung kann zu diesem Zustand geführt haben. Dies lässt sich abschließend nicht mehr eindeutig feststellen.

Kritischer Punkt im Verlauf des Einsatzes war das Einschlagen der gesamten Fensterfront an der Vorderseite des Gebäudes.  Allen Anzeichen und Beweisen nach war der Brand ventilationskontrolliert und somit noch relativ klein im Ausmaß. Als aufgrund der Meldungen von vermissten FA beschlossen wurde, die Fensterfront einzuschlagen, um Rauch abzuführen und die Sichtverhältnisse zu verbessern, wurden dem ventilationskontrollierten Brand Unmengen von Frischluft zugeführt, wodurch dieser brennstoffkontrolliert wurde und innerhalb von 3-4 min sich auf den gesamten Hauptausstellungsraum ausbreitete (Flashover).

Todesursache

Obwohl die Decke des Hauptteils des Gebäudes ca. 20 min nachdem der Laden in Vollbrand stand einstürzte, war dies nicht die Todesursache bei den Opfern. Diese starben entweder an Verbrennungen oder Rauchgasinhalationstraumata, d.h. sie hatten keine Atemluft mehr bzw. war kurz davor keine mehr zu haben und/oder wurden von der Schnellen Brandausbreitung erfasst.

Fehler im Einsatzverlauf

Einsatzführung

• Die Einsatzleitung wurde von später eintreffenden, höheren Führungskräften nie formal übernommen.
• Der etwas später an der Einsatzstelle eintreffende Leiter der Feuerwehr übernahm den Abschnitt „Hinterer Teil des Gebäudes“, während sein Stellvertreter den Abschnitt „Vorderseite des Gebäudes“ führte. Es gab keinen Einsatzleiter, der den gesamt Einsatz geleitet hätte, sondern nur zwei Abschnittsleiter, die ihre Aktivitäten nicht miteinander abstimmten.
• Die Abschnittsleiter waren z.T. persönlich in die Brandbekämpfungsmaßnahmen involviert und konnten somit nicht ihren Überwachungs- und Führungspflichten nachkommen.
• Eine feste Einsatzleitung wurde zu keinem Zeitpunkt eingerichtet, wie es bei einem Einsatz dieser Größe nötig gewesen wäre.
• Es gab keine einheitliche Strategie zur Brandbekämpfung; eine vollständige 360°-Erkundung wurde nicht durchgeführt.
• völliges Fehlen einer Atemschutzüberwachung: 3 FA wurden zuerst als vermisst angenommen, arbeiteten jedoch in einem anderen Abschnitt im Außenangriff; von der Besatzung einer Drehleiter wurde angenommen, dass diese ihre DLK bedient, die im Werfer-Einsatz war; tatsächlich wurde die DLK von dienstfreien Kräften bedient, die zur Einsatzstelle gekommen waren, und die Besatzung befand sich noch im Gebäude. Davon ab waren bei Einstellung des Innenangriffs nicht alle späteren Opfer als vermisst bekannt.
• Erschwert wurde dieser Mangel noch durch den Einsatz dienstfreier Kräfte. Es war üblich, dass dienstfreie Kräfte zu Einsätzen hinzustießen und halfen; manche hatten dazu sogar entsprechenden Funkgeräte und Persönliche Schutzausrüstung zu erhalten. Eigentlich sollten sich diese Kräfte beim Einsatzleiter melden, was jedoch häufig nicht der Fall war. Dies führte v.a. nachdem klar war, dass FA vermisst wurden, zu einem organisatorischen Chaos, da ab dann ganze Einheiten von Freiwilliger Feuerwehr oder angrenzenden Wachen vor Ort auftauchten und helfen wollten.
• Mangelnde Einsatzkommunikation: Der einzige verwendete Funkkanal war überlastet, wodurch wichtige Funkspräche (wie die Notrufe der Opfer) nicht wahrgenommen wurden.
• Ein Schnell-Einsatz-Team war nicht vorhanden, genausowenig wie ein Sicherheitstrupp oder taktische Reserven. Alle ankommenden Einheiten wurden sofort in den Einsatz geworfen, obwohl bei der BF Charleston das dritte LF eigentlich das SET stellen soll bzw. wenn dieses LF in den Einsatz geht, ein anderes LF diese Funktion wahrnehmen soll. Bei diesem Einsatz gab es zu keinem Zeitpunkt ein bereitstehendes RIT.
• Die Wasserversorgung war insgesamt und v.a. für die Löschfahrzeuge, welche die Leitungen im Innenangriff speisten, überaus unzureichend.
• Mangelndes Risikomanagement: In Anbetracht der zur Verfügung stehenden Ressourcen und dem zu Einsatzbeginn auf dem Spiel stehenden Sachwert (Personen galten zu dieser Zeit noch nicht als vermisst), wäre eine defensive Operation (Außenangriff) das Mittel der Wahl gewesen, um das Risiko für die Einsatzkräfte möglichst gering zu halten.
• Der Feuerwehr-Einsatzplan für dieses Objekt war nur sehr vage, enthielt nur grobe Angaben und machte nicht deutlich, wie komplex die Konstruktion des Gebäudes mit seinen verschiedenen An- und Umbauten war. Hier hätte eine bessere Einsatzvorbereitung Abhilfe schaffen können.
• Es gab keinen Safety Officer vor Ort, der einzig und allein auf die Sicherheit der Einsatzkräfte achtet. Diese Einsatzfunktion gab es bis dato auch nicht bei der Feuerwehr Charleston.

Taktik

• Die vorgenommenen Schlauchleitungen waren unzureichend in Anbetracht der Größe des Feuers und der Größe der brennenden Fläche
• Der offensive Innenangriff wurde nicht von vertikaler Ventilation unterstützt
• Die vor Ort befindliche Wärmebildkamera wurde nicht eingesetzt, um eine eventuelle Brandausbreitung hinter den abgehängten Decken zu finden. Evtl. hätte sie später auch den FA helfen können, einen Ausweg zu finden.
• Wichtige Ressourcen wurden auf den Brand im Lagerhaus verschwendet. Als der Brand darauf übergriff, waren sowohl das Lagerhaus selbst als auch das Lagergut so gut wie verloren. Dennoch wurden FA dazu abgestellt, dort Zugänge zu schaffen und Schlauchleitungen für einen Innenangriff vorzunehmen, was so ein taktischer Fehler war.
• Die Signale der Restdruckwarner an den PAs der eingesetzten FA wurden als „Rückzugssignal“ interpretiert, wodurch nur minimale Sicherheitsreserven verblieben, um sich nach Anschlagen des Rückzugswarners in Sicherheit zu bringen. Der Einsatz muss so geplant werden, dass die Einsatzkräfte noch VOR Anschlagen des Restdruckwarners wieder im rauchfreien, sicheren Bereich sind.
• Es kam häufig vor, dass einzelne FA innerhalb des Gebäudes arbeiteten bzw. es zur Trupptrennung kam. Tatsächlich war es sogar Standard, dass einzelne FA in den Innenangriff vorgingen und auch alleine wieder nach draußen gingen, den PA neu bestückten und sich dann neue Aufgaben suchten oder auch anderen Einheiten anschlossen. Die Integrität der einzelnen taktischen Einheiten war nicht gegeben.
  

Kommunikation

Fehler und Mängeln in der Kommunikation spielten eine wichtige Rolle bei dem Unglück.

• Aufgrund der Verwendung von nur einem Kanal (s.o.) wurden viele Nachrichten entweder gar nicht aufgenommen oder missverstanden. Die wichtigsten nicht aufgenommen Funksprüche waren wie schon erwähnt die Notrufe von FA im Gebäude.
• Viele Befehle wurden an Einheiten auf der Anfahrt über Funk gegeben. Diese waren sehr kurz und vage, wurden nicht wiederholt und stellten somit nicht sicher, dass der Entschluss des zuständigen Führers umgesetzt wurde. Die nach dem Einsatz befragten Gruppenführer sagten aus, dass sie „eine grobe Ahnung“ davon hatten, was ihre Aufgaben und Aufträge waren und entschieden den Großteil ihrer Tätigkeiten aus eigener Einschätzung.
• Technische Möglichkeiten wie die Hinzufügung eines weiteren Kanals oder der Einsatz von mobilen Repeatern für den Einsatzstellenfunk wurden nicht genutzt.
• Keinerlei Rückmeldungen wurden von den Einheiten im Innenangriff gegeben bzw. von den zuständigen Führern eingefordert. Auch wurden keine weiteren Aufträge an diese Einheiten erteilt, nachdem sie einmal im Gebäude waren.
• Auch innerhalb der Trupps im Innenangriff wurden kaum von der Kommunikation über Funk Gebrauch gemacht, obwohl jeder FA mit einem Funkgerät ausgestattet war. Nach Aussagen von FA war dies der Fall, da keine Handmonophone o.ä. verfügbar waren und die Funkgeräte einfach in der Funkgerätetasche mitgeführt und somit oftmals überhört wurde bzw. als unpraktisch zu benutzen empfunden wurde.
• Die Funkgespräche wurden vor Ort nicht extra abgehört, wie es z.B. ein Melder oder Funker in einem ELW tun kann, um Nachrichten wie z.B. Notrufe wahrzunehmen und aus der Vielzahl von Meldungen auszufiltern. Dazu kommt noch, dass das Schlüsselwort für einen Atemschutznotfall „Mayday“, dass sich vom restlichen Funkverkehr abhebt und relativ wahrzunehmen ist, nur ein einziges Mal von den FA in Not benutzt wurde.
• Die Notrufe wurden nur von einer dienstfreien Führungskraft auf einem Handfunkgerät wahrgenommen, welche dann schnellstmöglich zur Einsatzstelle kam und dann den Leiter der Feuerwehr persönlich über die Notfälle informierte.
• Dazu kommt, dass die Notrufe viel zu spät abgesetzt wurden: Alle FA waren bereits in höchster Gefahr, hatten keine Luft mehr oder hatten die Orientierung verloren, als sie Notrufe absetzen. Nur frühzeitig abgesetzte Notrufe bieten die Chance der Rettung des Rufenden.
  

Technik

• Übliche Praxis bei der Feuerwehr Charleston war es, PA erst bei einem Restdruck von noch 67 % oder weniger des Nenndrucks nachzufüllen. Dazu kann es zu extremen Verkürzungen der zu erwartenden Einsatzzeiten kommen.
• Die vorgenommenen Schlauchleitungen waren nicht ausreichend, um dem entsprechenden Feuer zu begegnen.
• Verzögerungen bei der Inbetriebnahme der Schlauchleitungen ergaben sich daraus, dass ein Maschinisten Probleme hatten, seine Pumpe in Betrieb zu nehmen; die Pumpe war bekannt dafür, dass sie „schwer zu bedienen“ ist.
  

Mannschaftsstärken

Üblicherweise sind in den USA LFs mit 4 Funktionen zu besetzen (GF, Maschinist, Angriffstrupp). Dies war nominell auch in Charleston der Fall, jedoch fuhren die meisten Einheiten standardmäßig mit nur 3 Funktionen aufgrund von Personalknappheit. Somit besaß kaum eine Einheit vor Ort ihre volle Mannstärke und konnte somit auch nicht mehrere Aufgaben gleichzeitig ausüben.

Einstellung

Generell ist anzumerken, dass auch die grundsätzliche geistige Einstellung der BF Charleston fehlerhaft ist. Sie war unzureichend ausgebildet, ausgerüstet und vorbereitet auf einen Einsatz dieser Komplexität. Die Feuerwehr versuchte, diesen Mangel durch ein gefährlich aggressives Vorgehen und unkoordinierte Aktionen auszugleichen. Dadurch gerieten FA tief in ein Gebäude, ohne die üblichen Sicherheitsvorkehrungen, die eigentlich vorhanden hätten sein müssen, um ihre Sicherheit zu gewährleisten. Diese Einstellung gilt es zu einem sicherheitsbewussteren Verhalten zu ändern.

Empfehlungen

Der Bericht schließt mit Empfehlungen, alle o.g. Fehler entsprechend zu verbessern, um so aus den gemachten Fehlern zu lernen, damit die neun FA nicht umsonst gestorben sind, sondern den Sicherheitsstandard zu verbessern helfen.

Fazit

Zum Abschluss ein Original-Zitat aus dem Unfallbericht, das die Grundaussage dieser Untersuchung sehr gut und extrem(!) deutlich zusammenfasst und ein vernichtendes Urteil fällt:

„The Charleston Fire Department did not have the resources, training, or leadership that would have been required to conduct an operation of this size and complexity in the limited time that was available.”

(Die Feuerwehr Charleston hatte weder die Ressourcen, die Ausbildung noch die Führung, die nötig gewesen wären, um einen Einsatz dieser Größe und Komplexität in der Kürze der vorhandenen Zeit durchführen zu können).

Nur durch derartig schonungslose Aufklärung von Unfällen kann die Sicherheit von Feuerwehrleuten für die Zukunft erhöhten werden, in dem man aus den Fehlern der Vergangenheit lernt und die entsprechenden Schlüsse zieht.